1.一个月内禁止剧烈活动,跑步,骑车,走太远的路,打球踢球,禁止做体力活,如抬重物等等。6周内禁止性生活。2. 鼓励适当活动,比如短程走路,一天可数次。如果活动后感到不适,减轻、减慢活动强度,切勿疾走
一:定义:肾细胞癌是起源于肾实质泌尿小管上皮系统的恶性肿瘤,又称肾腺癌,简称为肾癌,占肾脏恶性肿瘤的80%~90%。包括起源于泌尿小管不同部位的各种肾细胞癌亚型,但不包括来源于肾间质以及肾盂上皮系统的各种肿瘤。二:分类 2004年WHO肾细胞癌病理组织学分类包括肾透明细胞癌、乳头状肾细胞癌(Ⅰ型和Ⅱ型)、肾嫌色细胞癌、集合管癌及未分类肾细胞癌。此外有多房囊性肾细胞癌、Xp11易位性肾癌、神经母细胞瘤伴发的癌、粘液黏液性管状及梭形细胞癌分型。三:分级和分期2002年AJCC肾癌的TNM分期原发肿瘤(T) TX 原发肿瘤无法评估 T0 未发现原发肿瘤 T1 肿瘤局限于肾内,最大径≤175px T1a 肿瘤局限于肾内,肿瘤最大径≤100px T1b 肿瘤局限于肾内,100px<肿瘤最大径≤175px T2 肿瘤局限于肾内,最大径>175px T3 肿瘤侵及主要静脉、肾上腺、肾周围组织,但未超过肾周筋膜 T3a 肿瘤侵及肾上腺或肾周脂肪组织和(或)肾窦脂肪组织,但未超过肾周筋膜 T3b 肉眼见肿瘤侵入肾静脉或肾静脉段分支(含肌层)或膈下下腔静脉 T3c 肉眼见肿瘤侵入膈上下腔静脉或侵犯腔静脉壁 T4 肿瘤浸润超过肾周筋膜 区域淋巴结(N) Nx 区域淋巴结转移无法评估 N0 无区域淋巴结转移 N1 单个区域淋巴结转移 N2 一个以上区域淋巴结转移 远处转移(M) MX 远处转移无法评估 M0 无远处转移 M1 有远处转移 2002年AJCC肾癌临床分期分期 肿瘤情况 Ⅰ T1 N0 M0 Ⅱ T2 N0 M0 Ⅲ T1 N1 M0 T2 N1 M0 T3 N1 M0 T3a N0 M0 T3a N1 M0 T3b N0 M0 T3b N1 M0 T3c N0 M0 T3c N1 M0 Ⅳ T4 N0 M0 T4 N 1 M0 任何T N2 M0 任何T 任何N M1 四:诊断肾癌的临床诊断主要依靠影像学检查。实验室检查作为对患者术前一般状况、肝肾功能以及预后判定的评价指标,确诊则需依靠病理学检查。⒈实验室检查项目: 尿素氮、肌酐、肝功能、全血细胞计数、血红蛋白、血钙、血糖、血沉、碱性磷酸酶和乳酸脱氢酶。⒉必须包括的影像学检查项目:腹部B超或彩色多普勒超声,胸部X线片(正、侧位)、腹部CT平扫和增强扫描(碘过敏试验阴性、无相关禁忌证者)。腹部CT平扫和增强扫描及胸部X线片是术前临床分期的主要依据。⒊选择的影像学检查项目:核素肾图扫描或IVU:对不能行CT增强扫描无法评价对侧肾功能者;核素骨扫描:碱性磷酸酶高或有相应骨症状者;胸部CT扫描:胸部X线片有可疑结节、临床分期≥Ⅲ期的患者;头部CT、MRI扫描:有头痛或相应神经系统症状患者;腹部MRI扫描:肾功能不全、超声波检查或CT检查提示下腔静脉瘤栓患者。⒋不推荐的检查项目:穿刺活检和肾血管造影对肾癌的诊断价值有限,不推荐对能够进行手术治疗的肾肿瘤患者行术前穿刺检查;对影像学诊断有困难的小肿瘤患者,可以选择定期(1~3个月)随诊检查或行保留肾单位手术。对不能手术治疗的晚期肾肿瘤需化疗或其他治疗的患者,治疗前为明确诊断,可选择肾穿刺活检获取病理诊断。对需姑息性肾动脉栓塞治疗或保留肾单位手术前需了解肾血管分布及肿瘤血管情况者可选择肾血管造影检查。五、治疗㈠局限性肾癌的治疗外科手术是局限性肾癌首选治疗方法。行根治性肾切除术时,不推荐加区域或扩大淋巴结清扫术。⒈根治性肾切除手术:是目前唯一得到公认可能治愈肾癌的方法。经典的根治性肾切除范围包括:肾周筋膜、肾周脂肪、患肾、同侧肾上腺、肾门淋巴结及髂血管分叉以上输尿管。现代观点认为:,如临床分期为Ⅰ或Ⅱ期,肿瘤位于肾中、下部分,肿瘤<200px、术前CT显示肾上腺正常,可以选择保留同侧肾上腺的根治性肾切除术。但此种情况下如手术中发现同侧肾上腺异常,应切除同侧肾上腺。根治性肾切除术可经开放性手术或腹腔镜手术进行。开放性手术可选择经腹或经腰部入路,没有证据表明哪种手术入路更具优势。⒉保留肾单位手术(Nnephron sparing surgery,NSS):推荐按各种适应证选择实施NSS,其疗效同根治性肾切除术 。NSS肾实质切除范围应距肿瘤边缘0.5~25px。对肉眼观察切缘有完整正常肾组织包绕的病例,术中不必常规进行切缘组织冰冻冷冻病理检查。NSS可经开放性手术或腹腔镜手术进行。保留肾单位手术后局部复发率0%~10%,而肿瘤≤100px手术后局部复发率0%~3%。需向患者说明术后潜在复发的危险。NSS适应证:肾癌发生于解剖性或功能性的孤立肾,根治性肾切除术将会导致肾功能不全或尿毒症的患者,如先天性孤立肾、对侧肾功能不全或无功能者以及双侧肾癌等。NSS相对适应证:肾癌对侧肾存在某些良性疾病,如肾结石、慢性肾盂肾炎或其他可能导致肾功能恶化的疾病(如高血压,、糖尿病,、肾动脉狭窄等)患者。NSS适应证和相对适应证对肿瘤大小没有具体限定。NSS可选择适应证:临床分期T1a期(肿瘤≤100px),肿瘤位于肾脏周边,单发的无症状肾癌,对侧肾功能正常者可选择实施NSS。⒊腹腔镜手术:手术方式包括腹腔镜根治性肾切除术和腹腔镜肾部分切除术。手术途径分为经腹腔、腹膜后及手助腹腔镜。切除范围及标准同开放性手术。腹腔镜手术适用于肿瘤局限于肾包膜内,无周围组织侵犯以及无淋巴转移及静脉瘤栓的局限性肾癌患者,其疗效与开放性手术相当。但对≥T3期的肾癌、曾有患肾处手术史以及其他非手术适应证的患者应视为腹腔镜手术的禁忌证。⒋肾动脉栓塞:对于不能耐受手术治疗的患者可作为缓解症状的一种姑息性治疗方法。⒌术后辅助治疗:局限性肾癌手术后尚无标准辅助治疗方案。pT1a不推荐术后选用辅助治疗。pT1b~pT2期肾癌手术后的放、化疗不能减少降低转移率,不推荐术后常规应用辅助性放、化疗。㈡局部进展性肾癌的治疗局部进展性肾癌首选治疗方法为根治性肾切除术,而对转移的淋巴结或血管瘤栓需根据病变程度选择是否切除。术后尚无标准治疗方案。对手术后有肿瘤残留的患者,建议以免疫治疗或二氟脱氧胞苷(商品名gemcitabine,键择)为主的化疗或(和)放疗。⒈淋巴结清扫术:最近的研究结果认为区域或扩大淋巴结清扫术对术后淋巴结阴性患者只对判定肿瘤分期有实际意义;而淋巴结阳性患者区域或扩大淋巴结清扫术只对少部分患者有益,由于多伴有远处转移,手术后需联合免疫治疗或化疗。⒉下腔静脉瘤栓的外科治疗:对临床分期为T3bN0M0的患者行下腔静脉瘤栓取出术。不推荐对CT或MRI扫描检查提示有下腔静脉壁受侵或伴淋巴结转移或远处转移的患者行此手术。3.术后辅助治疗:局部进展性肾癌根治性肾切除术后尚无标准辅助治疗方案,辅助IFN-α或/和或(和)IL-2治疗相关的多中心、随机对照研究正在进行中,尚无定论。肾癌属于对放射线不敏感的肿瘤,单纯放疗不能取得较好效果。术前放疗一般较少采用,对未能彻底切除干净的Ⅲ期肾癌可选择术中或术后放疗。㈢ 转移性肾癌(临床分期Ⅳ期)的治疗转移性肾癌尚无标准治疗方案,应采用以内科为主的综合治疗。外科手术主要为转移性肾癌辅助性治疗手段,极少数患者可通过外科手术而治愈。⒈手术治疗:切除肾脏原发灶可提高IFN-α或(和)IL-2治疗转移性肾癌的疗效。对根治性肾切除术后出现的孤立性转移瘤以及肾癌伴发孤立性转移、行为状态良好、低危险因素(分见表Ⅱ-4)的患者可选择外科手术治疗。对伴发转移的患者,可视患者的身体状况与肾脏手术同时进行或分期进行。对肾肿瘤引起严重血尿、疼痛等症状的患者可选择姑息性肾切除术、肾动脉栓塞以缓解症状,提高生存质量。⒉内科治疗:目前IFN-α或(和)IL-2为转移性肾癌治疗的一线治疗方案,有效率约为15%。尚不能确定常用化疗药物(无论是单用还是联合应用)对转移性肾癌的疗效,化疗联合IFN-α或(和)IL-2也未显示出优势。近几年以二氟脱氧胞苷为主的化疗对转移性肾癌取得了一定疗效,也可作为一线治疗方案。针对血管内皮生长因子(vascular endothelial growth factor, VEGF)及受体的多靶点激酶抑制剂治疗转移性肾癌有效率在10%~40%,可延长患者无疾病进展时间,但长期疗效尚不能确定,需长期维持给药,患者对此类药物具有良好的耐受性,但治疗费用昂贵。抗VEGF的多靶点激酶抑制剂可以作为转移性肾癌治疗的一线用药或IFN-α或(和)IL-2治疗失败后的二线用药。⒊放疗:对局部瘤床复发、区域或远处淋巴结转移、骨骼或肺转移患者,姑息放疗可达到缓解疼痛、改善生存质量的目的。近些年开展的立体定向放疗、三维适形放疗和调强适形放疗对复发或转移病灶能起到较好的控制作用。六、手术并发症无论是开放性手术或腹腔镜手术治疗肾癌均有可能发生出血、感染、肾周脏器损伤(肝、脾、胰腺、胃肠道)、胸膜损伤、肺栓塞、肾衰竭、肝功能衰竭、尿漏等并发症,应注意预防和适当处理。严重者可因手术导致患者死亡,术前应向患者及家属告知手术风险及可能发生的并发症。七、预后影响因素影响肾癌预后的最主要因素是病理分期,其次为组织学类型。乳头状肾细胞癌和嫌色细胞癌的预后好于透明细胞癌;乳头状肾细胞癌Ⅰ型的预后好于Ⅱ型;集合管癌预后较透明细胞癌差。此外,肾癌预后与组织学分级、患者的行为状态评分、症状、肿瘤中是否有组织坏死等因素有关。八、随诊第一次随诊可在术后4~6周进行,主要评估肾脏功能、失血后的恢复状况以及有无手术并发症。对行NSS的患者术后4~6周行肾CT扫描, 了解肾脏形态变化,为今后的复查做对比之用。常规随诊内容包括:①病史询问;②体格检查;③血常规和血生化检查:肝、肾功能以及术前检查异常的血生化指标,如术前血碱性磷酸酶异常,通常需要进一步复查,因为复发或持续的碱性磷酸酶异常通常提示有远处转移或有肿瘤残留。如果有碱性磷酸酶异常升高或(和)有骨转移症状如骨痛,需要进行骨扫描检查。碱性磷酸酶升高也可能是肝转移或副瘤综合征的表现。;④胸部X线片(正、侧位)。胸部X线片检查发现异常的患者,建议行胸部CT扫描检查。;⑤腹部超声波检查。腹部超声波检查发现异常的患者、NSS以及T3~T4期肾癌手术后患者需行腹部CT扫描检查,可每6个月1次,连续2年,以后视具体情况而定。各期肾癌随访时限:①T1~T2:每3~6个月随访一次连续3年,以后每年随访1一次。;②T3~T4:每3个月随访一次连续2年,第3年每6个月随访1一次,以后每年随访一次。;③VHL综合征治疗后:应每6个月进行腹部和头部CT扫描1次。每年进行1一次中枢神经系统的MRI检查,尿儿茶酚胺测定,眼科和听力检查。本文系魏武然医生授权好大夫在线(www.haodf.com)发布,未经授权请勿转载。
一、概述:定义:肾囊肿(renal cyst,cyst of kidney)是肾脏内出现大小不等的与外界不相通的囊性肿块的总称。二、诊断要点:病史采集早期检测与症状绝大多数患者早期并无症状,多为体检时发现。部分患者可因囊肿本身及囊内压力增高、感染等而出现以下病状:腰、腹部不适或疼痛,血尿,腹部肿块,蛋白尿,高血压,肾功能减退等症状。2、体格检查:多无阳性体征。若囊肿发生感染时,胁腹部可有压痛。囊肿巨大时,在腰腹部可扪及包块。三、辅助检查:1.尿常规:多正常,若囊中压迫肾实质或合并有囊内感染,尿中可出现小量红细胞和白细胞。2.B超:能了解囊肿的个数、大小、囊壁的情况。并可与肾实质性肿块相鉴别,为首选检查方法。典型的B超表现为病变区无回声,囊壁光滑,边界清楚;当囊壁显示不规则回声或有局限性回声增强时,应警惕恶性变;继发感染时囊壁增厚,病变区有细回声,囊内有出血时回声增强。3.静脉肾盂造影(ivp)能显示囊肿压迫肾实质的程度,并可与肾积水相鉴别。4. CT:对B超检查不能确定者有价值,典型囊肿为球形,边缘规则,壁薄光滑,囊液均匀,CT值接近水密度(-10~+20),增强扫描不被强化。四、鉴别诊断:本病应与肾癌、肾积水、肾多房性囊肿、多囊肾相鉴别。五、治疗指南:1、随访观察:适用于肾囊肿直径少于3CM,无肾盂肾盏明显受压,无感染、恶变、高血压,或症状不明显者,只需密切随访观察,定期B超复查。2、硬化剂注射疗法:适用于中等大小,无并发症的肾囊肿。穿刺抽吸囊液后注入硬化剂(如无水乙醇或四环素等)。虽然经济、简便、安全,但是容易复发,目前已较少用。3、手术治疗:(1)腹腔镜下肾囊肿去顶减压术:适用于绝大多数肾囊肿患者;属于微创手术,目前已经逐渐取代开放性手术,成为治疗肾囊肿的主要手术方式。(2)开放性肾囊肿去顶术:适用于复杂性肾囊肿或者疑有恶变的。(3)肾切除术:适用于囊肿巨大,正常肾组织很少,患侧肾脏已经无功能,对侧肾脏健全者。本文系魏武然医生授权好大夫在线(www.haodf.com)发布,未经授权请勿转载。
一:概述定义:发生于泌尿系统的结石,又称尿石症。包括肾、输尿管、膀胱和尿道的结石。泌尿系结石是泌尿外科的常见病之一,在泌尿外科住院病人中占居首位。2. 分类:按结石成因可以分为代谢性结石、感染性结石、药物性结石和特发性结石;按结石含钙密度高低可分为含钙结石和非含钙结石;按结石部位可分为上尿路结石和下尿路结石。3. 病因:影响结石形成的因素很多,年龄、性别、种族、遗传、环境因素、饮食习惯和职业对结石的形成影响很大。身体的代谢异常、尿路的梗阻、感染、异物和药物的使用是结石形成的常见病因。二:诊断要点(一) 症状:结石在尿路中不同的位置出现,症状也不完全一样:肾结石,输尿管结石病人多有腰腹部钝痛,隐痛或绞痛,并伴有血尿,常常突然发作。40%肾结石患者会有肾绞痛,严重者甚至会发生休克。膀胱结石病人则常有下腹疼痛和尿频,尿痛等排尿障碍等症状。尿道结石大部分来自膀胱,其症状是会阴部剧烈疼痛后出现急性排尿困难,点滴状排尿伴尿痛和血尿,急性尿潴留。(二) 体征: 1.望诊:腰部及下腹部是否丰满。 2. 触诊:腰部及下腹部是否有触痛,皮温是否升高。 3. 叩诊:肋脊点、肋腰点是否有压痛,肾区是否有扣痛。(三) 影像学检查:1. B 超(推荐) 超声波检查简便、经济、无创伤,可以发现2mm以上X线阳性及阴性结石。超声可作为泌尿系结石的常规检查方法,尤其是在肾绞痛时作为首选方法。2. 尿路平片(KUB平片)(推荐) 尿路平片可以发现90%左右X线阳性结石,不同成分的结石显影程度依次为:草酸钙、磷酸钙和磷酸镁铵、胱氨酸、含尿酸盐结石。单纯性尿酸结石和黄嘌呤结石能够透过X线(X线阴性),胱氨酸结石在尿路平片上的显影比较淡。3. 静脉尿路造影 (IVU)(推荐) 静脉尿路造影应该在尿路平片的基础上进行,其价值在于了解尿路的解剖,确定结石在尿路的位置,发现尿路平片上不能显示的X线阴性结石。4. CT扫描(可选择) 泌尿系结石的诊断通常不需要做CT检查。增强CT能够显示肾脏积水的程度和肾实质的厚度,从而反映了肾功能的改变情况。5. 逆行或经皮肾穿刺造影(可选择) 属于创伤的检查方法,仅在静脉尿路造影不显影或显影不良以及怀疑是X线阴性结石、需要作进一步的鉴别诊断时应用。6. 磁共振水成像(MRU)(可选择) 一般不用于结石的检查。但是,磁共振水成像(MRU)对于不适合做静脉尿路造影的患者(例如造影剂过敏、严重肾功能损害、儿童和孕妇等)可考虑采用。7. 放射性核素(可选择) 可以显示泌尿系统的形态,提供肾脏血流灌注、肾功能及尿路梗阻情况等信息。(四)实验室检查1. 常规检查 结石患者的实验室检查应包括血液分析、尿液分析和结石分析。2. 复杂性肾结石的尿液分析 复杂性肾结石患者(指结石反复复发、有或无肾内残石和特别的危险因素的患者)可选择进一步的尿液分析。3. 检查结果评价 测定血清/血浆钙有助于甲状旁腺功能亢进(HPT)或其他与高钙血症有关疾病的诊断。三:治疗(一) 肾绞痛的治疗 1. 药物治疗 肾绞痛是泌尿外科的常见急症,用药物前注意与其他急腹症仔细鉴别。(1) 非甾体类镇痛抗炎药物: 常用药物有双氯芬酸钠(扶他林)和吲哚美辛(消炎痛)双氯芬酸钠常用方法为50mg ,肌肉注射。消炎痛用法为25mg, 口服,或者消炎痛栓剂100mg,肛塞。(2)阿片类镇痛药:为阿片受体激动剂,具有较强的镇痛和镇静作用,常用药物有二氢吗啡酮(5~10mg,肌肉注射)、哌替啶(50~100mg, 肌肉注射)、强痛定(50~100mg,肌肉注射)和曲马朵(100mg,肌肉注射)等。(3)解痉药:①M型胆碱受体阻断剂,常用药物有硫酸阿托品和654-2,通常剂量为20 mg,肌肉注射;②黄体酮;③钙离子阻滞剂,硝苯地平10 mg口服或舌下含化;④α受体阻滞剂(坦索罗辛)。对首次发作的肾绞痛治疗应该从非甾体抗炎药开始,吗啡和其他阿片类药物应该与阿托品等解痉药一起联合使用。2. 外科治疗 当疼痛不能被药物缓解或结石直径大于6mm时,应考虑采取外科治疗措施:(1)体外冲击波碎石治疗(ESWL),将ESWL作急症处置的措施,通过碎石不但能控制肾绞痛,而且还可以迅速解除梗阻。(2)输尿管内放置支架,还可以配合ESWL治疗。(3)经输尿管镜碎石取石术。(4)经皮肾造瘘引流术,特别适用于结石梗阻合并严重感染的肾绞痛病例。(二) 排石治疗1. 适应证(1)结石直径小于0.6 cm;(2)结石表面光滑;(3)结石以下尿路无梗阻;(4)结石未引起尿路完全梗阻,停留于局部少于2周;(5)特殊成分的结石,对尿酸结石和胱氨酸结石推荐采用排石疗法;(6)经皮肾镜、输尿管镜碎石及ESWL术后的辅助治疗。2. 排石方法 (1)每日饮水2000~3000 ml,昼夜均匀。 (2)双氯芬酸钠栓剂肛塞:推荐应用于输尿管结石。(推荐级别A) (3)口服α-受体阻滞剂(坦索罗辛)或钙离子通道拮抗剂:促进输尿管结石排出。(推荐级别B) (4)中医中药:常用穴位有肾俞、中腕、京门、三阴交和足三里等。 (5)溶石疗法:推荐应用于尿酸结石和胱氨酸结石。尿酸结石:口服别嘌呤醇;口服枸橼酸氢钾钠或碳酸氢钠片,维持尿液pH值在6.5~6.8。胱氨酸结石:口服枸橼酸氢钾钠或碳酸氢钠片,维持尿液pH值在7.0以上。治疗无效者,应用青霉胺,注意药物副作用。 (6)适度运动:根据结石部位的不同选择体位排石。(三) 肾结石的治疗1. 治疗选择 包括体外冲击波碎石术(ESWL)、经皮肾镜取石术(PNL)、输尿管软镜、腹腔镜取石术以及开放手术等。(1)ESWL成为目前治疗直径≤20mm或表面积≤300mm2的肾结石的标准方法。(2)经皮穿刺行介入溶石治疗可作为胱氨酸结石的辅助治疗手段。(3)对于尿酸结石,口服溶石药物是首选的治疗措施。2. 体外冲击波碎石术(ESWL) 禁忌证:孕妇、不能纠正的出血性疾病、结石以下尿路有梗阻、严重肥胖或骨骼畸形、高危病人如心力衰竭,严重心律失常和泌尿系活动性结核等。⑴ 结石的大小:直径小于20 mm的肾结石应首选ESWL治疗;直径大于20 mm 的结石和鹿角形结石可采用经皮肾镜取石术(PNL)或联合应用ESWL 。若单用ESWL治疗,建议于ESWL前插入双J管。⑵ 结石的位置:肾盂结石、肾中盏和上盏结石的疗效较下盏结石好。⑶ 结石的成分:磷酸铵镁和二水草酸钙结石易粉碎,尿酸结石可配合溶石疗法进行ESWL,一水草酸钙和胱氨酸结石较难粉碎。⑷ 解剖异常:马蹄肾、异位肾和移植肾结石等肾脏集合系统的畸形会影响结石排出。⑸ ESWL治疗次数和治疗间隔时间:推荐ESWL治疗次数不超过3~5次,间隔的时间以10~14天为宜。3. 经皮肾镜取石术(PNL) ⑴ 适应证 1) 完全性和不完全性鹿角结石、≥2 cm的肾结石、有症状的肾盏或憩室内结石、体外冲击波难以粉碎及治疗失败的结石。 2) 输尿管上段L4以上、梗阻较重或长径>1.5 cm的大结石。 3) 特殊类型的肾结石,包括小儿肾结石梗阻明显、肥胖病人的肾结石、肾结石合并输尿管狭窄、孤立肾合并结石梗阻、马蹄肾并梗阻、移植肾合并梗阻以及无积水的肾结石。 (2) 禁忌证1) 未纠正的全身出血性疾病。2) 严重心脏疾病和肺功能不全,无法承受手术者。3) 未控制的糖尿病和高血压者。 4) 盆腔游走肾或重度肾下垂者。5) 脊柱严重后凸或侧弯畸形、极肥胖或不能耐受俯卧位者亦为相对禁忌证,但可以采用仰卧、侧卧或仰卧斜位等体位进行手术。6) 服用阿司匹林、华法林等抗凝药物者,需停药2周。 (3) 治疗方案和原则 1) 经皮肾取石术(PNL)推荐首选微造瘘PNL。2)早期宜选单发肾盂结石合并中度以上肾积水,病人体形中等偏瘦等简单病例。3) 复杂或体积过大的肾结石不排除开放手术处理可能。4) 合并肾功能不全者或肾积脓先行经皮肾穿刺造瘘引流,再二期取石。5) 完全鹿角形肾结石可分期多次多通道取石,但手术次数不宜过多(一般单侧取石≤3次),时间不宜过长,多次PNL后仍有直径>0.4 cm的残石,可联合应用ESWL。4. 输尿管镜取石术(1) 适应证1) ESWL定位困难的、X线阴性肾结石(<2 cm)。2) ESWL术后残留的肾下盏结石。3) 嵌顿性肾下盏结石,ESWL治疗的效果不好。4) 极度肥胖、严重脊柱畸形,建立PNL通道困难。5) 结石坚硬(如一水草酸钙结石、胱氨酸结石等),不利于ESWL治疗。6) 伴盏颈狭窄的肾盏憩室内结石。(2) 禁忌证1) 不能控制的全身出血性疾病。2) 严重的心肺功能不全,无法耐受手术。3) 未控制的泌尿道感染。4) 严重尿道狭窄,腔内手术无法解决。5) 严重髋关节畸形,截石位困难。5. 开放性手术(1) 适应证1) ESWL、URS和(或)PNL作为肾结石治疗方式存在禁忌证。2) ESWL、PNL、URS手术治疗失败,或上述治疗方式出现并发症需开放手术处理。3) 存在同时需要开放手术处理的疾病,例如肾内集合系统解剖异常、漏斗部狭窄、肾盂输尿管交界处梗阻或狭窄、肾脏下垂伴旋转不良等。(2) 可供选择的手术方式1) 单纯性肾盂或肾窦内肾盂切开取石术。2) 肾盂肾实质联合切开取石术。3) 无萎缩性肾实质切开取石术。4) 放射状肾实质切开取石术。5) 肾脏部分切除术和全切除术。6. 溶石治疗 (1) 感染性结石:磷酸镁铵和碳酸磷灰石。方案:①短期或长期的抗生素治疗;②使用氯化铵1g,2~3次/d,或者甲硫氨酸500 mg,2~3次/d;③对于严重感染者,使用尿酶抑制剂,例如乙酰羟肟酸和羟基脲等;建议乙酰羟肟酸的首剂为250 mg,2次/d,服用3~4周,如果患者能耐受,则可将剂量增加到250 mg,3次/d。(2) 胱氨酸结石:胱氨酸在碱性环境中可溶解。应多饮水、保持每日尿量在3000 ml以上,保持夜间尿量要多。口服枸橼酸氢钾钠或碳酸氢钠片,维持尿液pH值在7.0以上。(3) 尿酸结石:方案:①24小时尿量至少达到2000~2500ml以上;②口服别嘌呤醇300 mg,2~3次/d;③使用枸橼酸氢钾钠2~3 mmol,3次/d,或者枸橼酸钾6~10 mmol,2、3次/d,或者枸橼酸钾钠9~18 mmol,2~3次/d,使尿液pH值在6.8~7.2 之间。7. 特殊类型肾结石的治疗(1) 鹿角形肾结石:充满肾盂和至少1个肾盏的结石。PNL应作为首选的治疗手段;若以单通道的PNL无法清除所有结石,可以建立第二、第三条微创经皮肾通道,进行多通道碎石取石术,但手术的次数不宜过多(一般单侧取石≤3次)。(2) 马蹄肾肾结石:可依照前面所提到的一般结石的处理原则进行治疗。(3) 孤立肾肾结石:孤立肾病人分二期手术较安全。 (4) 移植肾肾结石:肾移植伴肾结石的患者采用ESWL和PNL治疗。 (5) 肾盏憩室结石:肾盏憩室结石可采用ESWL、PNL或逆行输尿管软镜来处理。(6) 盆腔肾肾结石:推荐使用ESWL治疗。(7) 海绵肾结石:采用ESWL、URL或PNL治疗。口服枸橼酸制剂及维生素B6、增加液体的摄入以抑制结石的生长。(8) 小儿肾结石:小儿肾结石一般可用ESWL治疗。(9) 过度肥胖病人:推荐选用PNL或开放手术。(四)输尿管结石的治疗1. 治疗选择 目前治疗输尿管结石的方法有ESWL、输尿管肾镜碎石术、腹腔镜及开放手术、溶石治疗和药物治疗。 2. 体外冲击波碎石术( ESWL) ESWL疗效与结石的大小、结石被组织包裹程度及结石成分有关。对直径≤25px上段输尿管结石首选ESWL,>25px的结石可选择ESWL、输尿管镜(URS)和PNL取石;对中下段输尿管结石可选用ESWL和URS。3. 输尿管镜取石术 (1) 适应证 1) 输尿管下段结石。 2) 输尿管中段结石。 3) ESWL失败后的输尿管上段结石。 4) ESWL后的“石街”。 5) 结石并发可疑的尿路上皮肿瘤。 6) X线阴性的输尿管结石。 7) 停留时间长的嵌顿性结石而ESWL困难。4. 输尿管结石的开放手术和腹腔镜治疗 开放性手术仅用在ESWL和输尿管镜碎石、取石治疗失败的情况下。 5. 溶石治疗(详见肾结石有关章节)(五) 膀胱和尿道结石的治疗1. 膀胱结石 (1) 治疗选择膀胱结石治疗原则:①取出结石;②纠正形成结石的原因。 (2) 腔内治疗:经尿道膀胱结石的腔内治疗方法是目前治疗膀胱结石的主要方法。 1) 经尿道激光碎石术(首选):钬激光碎石是目前治疗膀胱结石的有效方法。 2) 经尿道气压弹道碎石术(推荐): 3) 经尿道机械碎石术(可选):。大力碎石钳碎石治疗适用于2 cm左右的膀胱结石。 4) 经尿道膀胱超声碎石术和经尿道液电碎石术:目前已经较少使用。(3) 体外冲击波碎石术:儿童或成人原发性膀胱结石≤30 mm可以采用ESWL。 (4) 膀胱结石的开放手术治疗:膀胱切开取石术不作为膀胱结石的首选治疗方法,其相对适应证:①较复杂的儿童膀胱结石;②巨大结石;③严重的前列腺增生或尿道狭窄者;④膀胱憩室内结石;⑤膀胱内围绕异物形成的大结石;⑥同时合并需开放手术的膀胱肿瘤。2. 尿道结石 以男性为主。(1)治疗选择:大部分后尿道的结石可以采取类同膀胱结石的方法,如钬激光或气压弹道碎石。(2)并发症:开放手术和腔内技术治疗尿道结石术后的主要并发症是尿道狭窄。(六)结石治疗的注意事项1. 双侧上尿路结石的处理原则①双侧输尿管结石,如果总肾功能正常或处于肾功能不全代偿期,血肌酐值<178.0μmol/ L,先处理梗阻严重一侧的结石;如果总肾功能较差,先治疗肾功能较好一侧的结石。②双侧输尿管结石的客观情况相似,先处理主观症状较重或技术上容易处理的一侧结石。③一侧输尿管结石,另一侧肾结石,先处理输尿管结石。④双侧肾结石,一般先治疗容易处理且安全的一侧。⑤孤立肾上尿路结石或双侧上尿路结石致急性梗阻性无尿,应先行输尿管逆行插管或经皮肾穿刺造瘘术,再二期手术。⑥对于肾功能处于尿毒症期,先行血液透析,同时行输尿管逆行插管或经皮肾穿刺造瘘术。2. 合并尿路感染的结石的处理原则取石之前应该使用抗生素治疗,对于梗阻表现明显、集合系统有感染的结石患者,需进行置入输尿管支架管或经皮肾穿刺造瘘术等处理。上尿路结石梗阻并发感染、尤其是急性炎症期的不宜碎石,否则易发生炎症扩散甚至出现脓毒血症,必须先控制感染。3. 残石碎片的处理 结石残余物的直径≤4 mm,为残余碎片,≥5 mm的结石为残余结石。残石直径>20 mm(300 mm2)的患者,可采用ESWL或PNL, 在ESWL前,置入双J管。4. 石街的治疗 原因:①一次粉碎结石过多;②结石未能粉碎为很小的碎片;③两次碎石间隔时间太短;④输尿管有炎症、息肉、狭窄和结石等梗阻;⑤碎石后患者过早大量活动;⑥ESWL引起肾功能损害,排出碎石块的动力减弱; ⑦ESWL术后综合治疗关注不够。如果石街形成3周后不处理,肾功能将受影响;如果石街完全堵塞输尿管,6周后肾功能将会完全丧失。在对较大的肾结石进行ESWL之前放置双J管,可降低石街的发生率。5. 妊娠合并结石的治疗 妊娠中、晚期合并泌尿系结石较妊娠早期者多见,表现与非妊娠期症状相似,多以肾绞痛就诊。鉴于X线对胎儿的致畸等影响,妊娠合并结石患者禁用放射线检查,MRI对肾衰竭患者以及胎儿是安全的。首选保守治疗,包括多饮水、适当增加活动量、输液利尿、解痉、止痛和抗感染等措施促进排石。本文系魏武然医生授权好大夫在线(www.haodf.com)发布,未经授权请勿转载。
前列腺增生症(BPH)是老年男性的常见病及多发病,随着生活水平不断提高人口老龄化问题的出现,前列腺增生症(BPH)的发病率逐年增高,引起老年男性一系列的排尿困难症状,合并心脑血管疾病、糖尿病、高脂血症的患者也相对增多,目前治疗前列腺增生症的方法还是以手术治疗为主,手术分为开放手术和微创手术两类。微创经尿道前列腺电切术(TURP)问世以来,大大降低了手术并发症及死亡率,目前将经尿道前列腺电切术(TURP)定为治疗前列腺增生症的金标准。为什么我们要选择前列腺等离子电切术,因为其优点在于: 1、可以延长手术时间。避免了电切综合症TURS的发生。由于采用生理盐水作冲洗液,避免了稀释性低钠血症的发生,基本无TURS发生,较少受前列腺体积大小的限制,相对延长了手术切割时间,扩展了手术适应症,降低了手术风险,便于更彻底地切除增生的前列腺组织。2、缩短了患者术后恢复时间。由于等离子电切有限的热穿透,切面炭化少,对周围组织损伤小,减少了术后膀胱刺激症。由于没有热传导效应,相邻器官和组织无电流通过,因此,不损伤组织,出现闭孔神经反射的机会减少,患者尿路刺激症状也较轻微。术后冲洗时间和留置尿管时间明显较汽化电切组短,缩短了患者术后恢复时间。3、术中、术后出血少。由于采用了双极回路及低温切割,组织切割面的温度仅为40-70℃,加之极有限的热传透,电凝组织发白,极少炭化,减少了术中出血和术后焦伽脱落而致再出血。4、提高了前列腺偶发癌的检测率。由于切割的靶组织表面温度为40-70℃,组织蒸发少,有利于组织病理检查。同前列腺汽化电切相比,等离子电切双环相对较小,所切组织更小、更细,切面基本没有炭化,更加容易检测出前列腺偶发癌。前列腺等离子电切术均是一种安全性高、并发症少、疗效确切的手术方法,是公认的治疗前列腺增生的“金”标准。但从术中及术后并发症来看,双极等离子电切术具有更好的优势。经尿道前列腺双极等离子电切术具有“冷切割”、热穿透、热损伤效应低、快速凝血及术中用生理盐水冲洗的特点。在治疗良性前列腺增生症中,它比常规前列腺电切术更安全、更有效,并且可以对高危前列腺增生患者进行手术治疗。我科开展前列腺电切手术已有十多年的经验。欢迎广大的老年前列腺增生症患者到我门诊就诊,根据评估制定下一步治疗计划,决定是否行前列腺等离子电切手术还是口服药物治疗。本文系魏武然医生授权好大夫在线(www.haodf.com)发布,未经授权请勿转载
我们经常在门诊遇到到某些“假”医院(XX专科医院)上当受骗的病人来就诊,一个前列腺炎,明明在大医院几百块钱,治疗一两个月就可以完全治愈的病人,到“假”医院去,不花个七八千上万是根本不可能出院的。而且治疗完全没有好转。今天在网易上看到厦门一私人医院被媒体曝光,心中大快,特写一篇文章警示世人。现在就假医院的骗人手段给予几点说明,希望大家帮顶,转帖。1:凡是在电视上,媒体上打广告的均为“假”医院; 2:凡是“假”医院,均不是以治病救人为目的的,去这种医院看病,至少你得承担该医院的广告费吧?一个包皮手术,广告上说几百块,但是你进去做了,不花个十倍的钱,你是肯定出不来的,天下没有免费的午餐。。。 等你明白其实在大医院花不到一千就可以解决你包皮所有问题的时候,你的包包已经空了。。。你已经被微波了,被激光了,被理疗了,被输液了。。。3:“假”医院的很多检查手段,太快,其实你完全没病,去了检查出来一身病。一个在大医院需要一天时间才能做的检查,比如说衣原体支原体感染检查,在他们那里只需要十多分钟就给你诊断了。然后你就等着挨宰吧。。。 4:针对疾病的很多治疗手段,均为子虚乌有,什么微波、激光、理疗,都是扯他妈的蛋。。。抱歉我是生气了一点,但是这些治疗手段只有一个目的:赚钱。。。在我们著名的医学典籍上是查不到这些治疗手段的,它们当然,对于疾病无任何治疗作用。。。能不加重您本来的疾病算是您烧高香了! 5:“假”医院请的接诊医生,绝对没有大医院医生的学历、文凭,但是一般都有一张伶牙俐齿,观察你的反应然后恐吓你,让你乖乖的掏出包包里所有的钱。他们只关心你包包里或者是银行里有多少钱,而不在乎你的疾病有多严重。。。当然,好多时候他们都会有伪造的学历,文凭,头衔。。。6:不要以为地方相关部门会去管理他们,“假”医院都是进贡了的,都是有保护伞的。。。希望大家引以为鉴,自己不去上当受骗了,这些“假”医院自然无法生存下去,世界上先有傻子,才会有骗子。有良心的请转发,帮顶,让更多的人不上当受骗。希望我这个文章被转发到更多人的空间去。相关链接:http://focus.news.163.com/11/0112/10/6Q6MJCFC00011SM9_2.html